|
…ко в мозговых оболочках, слизистых оболочках пищеварительного тракта и др. Клетки меланомы могут быть эпителиоподобными, веретёнообразными, гигантскими (много- и одноядерными), боллонообразными. В цитоплазме части клеток опухоли содержится меланин в виде бурых зёрен, иногда это может быть окисленный промиелонин. Макроскопически опухоль имеет форму узла разных размеров и цвета, способна к гематогенному метастазированию, причём даже через длительное время в случае неполного удаления опухоли (“дремлющие метастазы”), опухоль может спонтанно регрессировать в месте своего первичного узла, оставляя за собой на коже депигментированный участок.
10. Герминогенные опухоли. Виды. Локализация. Клинико-морфологическая характеристика.
Герминогенные опухоли (герминоклеточные) – развиваются из половых клеток или из полипотентных эмбриональных клеток. Виды: - доброкачественные: зрелая тератома, гонадобластома (смешанная опухоль, состоящая из герминогенных клеток и клеток полового тяжа, если развивается у мужчин, то в дальнейшем прогрессирует в злокачественную семиному) - злокачественные: незрелая тератома, герминома (семинома - опухоль яичка, дисгерминома - опухоль яичника), опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарцинома, смешанные ГКО. Локализация ГКО: - крестцово-копчиковая область (27%) - яичник (26%) - яички (18%) - головной мозг (15%) - забрюшинно, в области шеи, в средостении в других областях Клинико-морфологическая характеристика: Тератома – может быть представлена одним или несколькими компонентами, происходящими из эктодермы, мезодермы или энтодермы. В многокомпонентной тератоме можно обнаружить участки кожи и её производные (волосы, железы), участки мозговой ткани, кость, редко хрящ, зубы и др. Незрелая тератома – состоит из незрелых структур, чаще нейроэктодермального происхождения. Злокачественность зависит от объёма незрелого компонента. В некоторых тератомах в качестве одного из компонентов выявляются другие ГКО. Некоторые ГКО секретируют опухолевые маркёры: опухоль желточного мешка – Альфа-фетопротеин (АФП), хориокарцинома – хорионический гонадотропин. Уровень АФП в крови резко уменьшается до нормальных показателей при радикальной резекции опухоли. Сохранение повышенного уровня АФП свидетельствует о неполном удалении опухоли. Герминома не является секретирующей опухолью.
11. Опухоли системы крови. Принципы классификации. Варианты течения. Понятие “лейкоз”. Морфологические проявления, осложнения, исходы, значение. Острый лимфобластный лейкоз.
Опухоли системы крови развиваются в результате появления мутантного клона клеток в костном мозге, тимусе или периферической лимфоидной ткани. Классификация: 1. по гистогенезу: - миелоидные - лимфоидные - гистиоцитарные - опухоли из тучных клеток (мастоцитозы) 2. по дифференцировке: - высокой степени злокачественности, более агрессивные (бластные формы) - низкой степени злокачественности, медленно прогрессирующие (цитарные формы) 3. по отношению к организму: - системные (ОМЛ, ХМЛ) - регионарные (развиваются вне костного мозга, но могут давать лейкозы при генерализованном процессе) Если развитие опухоли происходит в костном мозге, опухолевые клетки быстро попадают в кровь. В этом случае заболевание с самого начала приобретает системный характер и обозначается как лейкоз или лейкемия (белокровие).
Варианты течения: - острый лейкоз (ОЛ) - хронический лейкоз (ХЛ)
Острый лейкоз – системные опухоли, представленные бластными формами клеток, высокой степени злокачественности, быстро прогрессирующие без лечения (смерть может наступить через несколько недель). Хронический лейкоз – опухоль из цитарных форм клеток, низкой степени злокачественности, медленно прогрессирующие, плохо поддаются лечению.
При лейкозе в красном мозге происходит нарушение нормального гемостаза,в связи с этим может развиться анемия, лейкопения (отсюда инфекционные осложнения), тромбоцитопения (способствует развитию геморрагического синдрома). Постепенно опухолевые клетки накапливаются в кроветворных, а затем и в остальных органах, что обозначается термином лейкемическая инфильтрация.По мере накопления опухолевых клеток происходит сдавливание клеток паренхимы, а так же кровеносных сосудов, что приводит к одновременному нарушению функции многих органов и обозначается как полиорганная недостаточность (характерная картина наблюдается в печени: при её лейкемической инфильтрации наблюдается атрофия гепатоцитов, между которыми находится множественные лимфоциты).
Острый лимфобластный лейкоз – В-клеточная лимфатическая опухоль из костномозговых предшественников В-лимфоцитов, состоит из лимфобластов. В зависимости от степени дифференцировки клеток выделяют 3 варианта опухоли: - из ранних клеток предшественников ( про – В-клеток) - из клеток промежуточной стадии (пре-пре – В-клеток) - из более зрелых предшественников (пре – В-клеток) Возникает чаще в ККМ (самая частая злокачественная опухоль детского возраста – 80% лейкозов у детей), реже в виде лимфомы с первичным поражением кожи, костей или лимфоузлов, которая в дальнейшем может прогрессировать в лейкоз. В большинстве случаев хорошо поддаётся химиотерапии.
12. Миелоидные опухоли: миелодиспластические синдромы, острые миелоидные лейкозы. Классификация, морфологические проявления, осложнения, исходы.
Миелоидные опухоли развиваются в КМ и протекают обычно в форме лейкоза.
Миелодиспластические синдромы – характеризуются клональной пролиферацией клеток КМ с нарушением процесса их дифференцировки. Развивается неэффективный гемопоэз. Количество клеток в КМ в норме или увеличенное. В то же время в периферической крови отмечается снижение количества клеток одного или нескольких ростков вплоть до панцитопении. Миелодисплазии могут быть первичными или вторичными, являющимися осложнениями химио- или лучевой терапии. Наблюдаются у лиц 70-летнего возраста в среднем. В 10-40% случаев – прогрессируют в острый миелоидный лейкоз; реже происходит нормализация кроветворения.
Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ) – группа заболеваний, характеризующаяся клональной пролиферацией клеток миелоидного ряда с нарушением процесса созревания и наличием в КМ или крови не менее 20% бластных форм. Миелобласты имеют круглое или овальное ядро с несколькими ядрышками, умеренную или широкую цитоплазму, в которой есть гранулы и включения в виде палочек (палочки Ауэра). ОМЛ возникает чаще у взрослых, причём частота увеличивается с возрастом. У детей ОМЛ составляют 20% острых лейкозов (некоторые преимущественно на первом году). Франко-американо-британская (ФАБ) классификация ОМЛ: Мо – острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой. Характеризуется отсутствием морфологических признаков миелоидной дифференцировки. М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания. Характкризуется преобладанием незрелых клеток, часть из которых имеет морфологические черты миелобластов. М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием. Наряду с миелобластами обнаружичаются более зрелые клетки нейтрофильного ряда. М3 – острый промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется преобладанием аномальных промиелоцитов. М4 – острый миеломоноцитарный лейкоз. Характеризуется двумя направлениями дифференцировки. Наряду с бластами обнаруживаются более зрелые клетки нейтрофильного ряда и моноцитарного ряда. М5 – острый монобластный лейкоз. Характеризуется наличием бластных и более зрелых форм моноцитарного ряда. Для М4 и М5 характерно развитие лейкемических инфильтраций в дёснах, коже и ЦНС.
М6 – острый эритроидный лейкоз. Характеризуется преобладанием клеток эритроидного ряда. Лейкемическая инфильтрация развивается редко. М7 – острый мегакариобластный лейкоз. Вэтом случае более половины бластов относятся к мегакариоцитарному ряду.
По современной классификации ВОЗ ОМЛ делят: - с дифференцировкой в сторону базофильных лейкоцитов - с дифференцировкой в сторону эозинофильных лейкоцитов
Редко встречается билинейный (двойная популяция клеток: часть имеет маркёры миелобластов, а часть – лимфоидных клеток) и бифенотипический (возникает из билинейного, характеризуется наличием бластных форм, одновременно экспрессирующих маркёры миелоидных и лимфоидных клеток) варианты ОМЛ.
Миелоидная саркома – опухоль состоящая из миелобластов и развивающаяся экстрамедуллярно в костях, лимфоузлах или в коже. Может предшествовать острому хроническому миелолейкозам или развиваться параллельно а ними. В некоторых случаях она является первым признаком рецидива у больных, лечившихся по поводу ОМЛ.
13. Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ).
ХМПЗ – группа заболеваний, характеризующаяся клональной пролиферацией клеток одной или более (гранулоцитарная, эритроидная, мегакариоцитарная) линий миелоидного ряда. Отмечается нормальное созревание клеток, но при этом значительное увеличение их количества в периферической крови, характерна гепатоспленомегалия, обусловленная лейкимической инфильтрацией, экстрамедуллярным кровотечением и секвестрацией избытка клеток крови в печени и селезёнке. Фазы ХМПЗ: 1) хроническая – медленное развитие 2) ускоренная – в красном мозге и крови происходит увеличение количества незрелых форм клеток (если уровень бластных форм достигает 20%, то фаза называется бластной). 3) Возможен миелофиброз – разрастание соединительной ткани в КМ (из-за стимуляции фибробластов цитокинами мегакариоцитов и других клеток), сопровождается угнетением кроветворения. 4) Возможен переход в ОМЛ. Варианты ХМПЗ: - хронический миелоидный лейкоз (ХЛМ). Преобладают клетки нейтрофильного ряда с наличием в них Филадельфийской хромосомы, появляющейся в результате реципрокной транслокации между 9 и 22 хромосомами (аномальная 22 хромосома содержит гибридный ген BCR/ ABL, значительно усиливающий пролиферативную активность клеток. Хроническая стадия заболевания характеризуется выраженным лейкоцитозом с преобладанием нейтрофильных миелоцитов и сегментоядерных нейтрофиьных лейкоцитов. Тромбоциты в норме или их количество слегка увеличенное. Лёгкая анемия. В печени и селезёнке наблюдается лейкимическая инфильтрация. Ускоренная фаза (или бластная) сопровождается тяжёлой анемией, тромбоцитопенией, распространённой лейкимической инфильтрацией. Средняя продолжительность жизни при современных способах лечения составляет 5-7 лет. - истинная полицитемия – характеризуется преобладанием эритроидных клеток. Развивается преимущественно у взрослых (около 60 лет). Вначале отмечается значительное увеличение в крови количества эритроцитов, а других клеток в меньшей степени (полицитемическая стадия), что приводит к артериальной гипертонии и развитию тромбозов и кровотечений. Гемопоэз становится неэффективным (постполицитемическая стадия): развивается цитопения, миелофиброз, экстрамедуллярное кроветворение и гиперспленизм, увеличивается количество незрелых форм клеток, прогрессия в ОМЛ редка.. Заболевание может привести к смерти через несколько месяцев, однако при современных методах лечения выживаемость достигает более 10 лет. - хронический идиопатический миелофиброз – характеризуется преимущественной пролиферацией мегакариоцитов и гранулоцитов. В префибротическую стадию отмечается гиперклеточность КМ. Выявляется умеренная анемия, небольшой лейкоцитоз и выраженный в различной степени тромбоцитоз. В фибротическую стадию присходит разрастание в КМ соединительной ткани и уменьшение в нём количества клеток вплоть до прекращения гемопоэза, развивается экстрамедуллярное кроветворение в печени и селезёнке, что приводит к гепатоспленомеалии. Возможна прогрессия в ОМЛ.Продолжительность жизни в среднем 3-5 лет. - эссенциальная тромбоцитопения – пхарактеризуется преимущественной пролиферацией мегакариоцитарного ростка, с большим количеством зрелых мегакариоцитов в КМ. В периферической крови – тромбоцитоз. Развивается в возрасте 50-60 лет. Прогрессирует медленно, переход в ОМЛ встречается редко. Продолжительность жизни 10-15 лет.
14. Лимфоидные опухоли. Принципы классификации, клинико-морфологические формы. Основные варианты В-клеточных опухолей. Плазмоклеточные дискрозии.
В лимфоидной ткани зрелые клетки способны к бласттрансформации с последующим делением. Поэтому лимфоидные опухоли образуются не только из клеток предшественников, но и из периферических лимфоцитов.
Локализация: КМ (лейкозы), лимфоидные и др. органы (лимфомы). Многие лимфомы начинаются как локальный процесс, далее принимают генерализованное течение с вовлечением многих органов (вовлечение КМ – лейкемическая стадия лимфомы, развитие лейкоза).
Классификация: - неходжкинские лимфомы (В-клеточные, Т-клеточные) - лимфом Ходжкина (лимфогранулематоз)
В-клеточные опухоли: 1) В-лимфобластный лейкоз из клеток предшественников/ лимфобластная лимфома (ООЛ). 2) В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов. Либо в форме лейкоза, либо в виде лимфомы, которая вскоре прогрессирует в лейкоз, или трансформируется в агрессивную крупноклеточную лимфому (синдром Рихтера) 3) Лимфома из клеток мантийной зоны фолликула. 4) Волосатоклеточный лейкоз, характеризуется циркуляцией в крови мононуклеарных клеток с тонкими отростками и спленомегалией. 5) Лимфомы из клеток маргинальной зоны селезёнки и лимфоузлов - внеузловая В-клеточная лимфома, или MALT-лимфома. Чаще всего развивается в слизистых оболочках ЖКТ и других железистых эпителиальных тканях. Этиологическая роль принадлежит Helikobakter. Опухоль поддаётся лечению а/б терапией. Клетки опухоли способны синтезировать иммуноглобулины А, М, G, а так же тяжёлые цепи иуноглобулинов, что приводит к болезни тяжёлых цепей и парапротеинемическому синдрому. 6) Лимфоплазмоцитарная лимфома/ иммуноцитома.опухоль состоит из лимфоцитов с признаками плазмоцитарной дифференцировки и плазматических клеток. Поражаются КМ, лимфоузлы и селезёнка. Клетки опухоли могут синтезировать моноклональный иммуноглобулин М (макроглобулин), что приводит к развитию парапротеинемического синдрома (макроглобулинемия Вальденстрема). 7) Плазмоцитома/ миелома. Происходит моноклональная пролиферация плазматических клеток в КМ. Развивается прапротеинемия, гиперкальциемия, отсюда боли в костях и патологические переломы. Может образовываться в ВДП, ЖКТ и других органах. 8) Фолликулярная лимфома. Состоит из смеси центроцитов и центробластов. В виде нечётко отграниченных многочисленных фолликулов. 9) Лимфома Беркитта – опухоль состоящая из бластных леток средних размеров, среди которых видны крупные макрофаги со светлой цитоплазмой – картина “звёздного неба”. 3 варианта: - эндемический (онковирус Эпштейн-Барр) - спорадический вариант - ассоциированный с иммунодефицитом 10) Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Развивается из центробластов и иммунобластов. Характеризуется крупными клетками и агрессивностью. 11) Плазмоклеточные дискрозии (парапротеинемии) – группа заболеваний характеризующихся пролиферацией В-клеток с дифференцировкой в сторону плазмоцитов. Эти клетки синтезируют аномальный иммуноглобулин – парапротеин. Накопление парапротеина в крови повышает её вязкость, возможно развитие аутоиммунных реакций, коагулопатии, а так же преципитация иммуноглобулинов при низких температурах с последующей закупоркой мелких сосудов (криоглобулинемия), избыточный синтез лёгких цепей иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) может приводить к поражению почек. К плазмоклеточным дискрозиям относится идиопатический амилоидоз.
15. Основные варианты Т-клеточных опухолей. Гистиоцитарные опухоли.
Гистиоцитарные опухоли – редкие опухоли из макрофагов и др. клеток, участвующих в процессинге и презентации АГ. У детей чаще диагностируется гистиоцитоз из клеток Лангерганса, встречающийся в 3-ёх формах: - эозинофильная гранулёма, чаще в костях, является локализованным вариантом - болезнь Ханда – Шуллера – Кристиана, характеризуется мультифакторным ростом опухоли в пределах одной системы (чаще костной) - болезнь Леттерера – Зиве, наряду с поражением костей в процесс вовлекаются кожа, печень, селезёнка и лимфоузлы.
16. Принципы классификации аномалий развития.
Аномалии развития – стойкие отклонения от обычной морфологической структуры органов или их систем, в результате нарушения их роста. Аномалия структуры с нарушением функции органа называется врождённым пороком развития (ВПР). Генетически ВПР делятся на: 1) мальформация – связь с исходным нарушением механизмов развития 2) дисрупция – связана с нарушением изначально нормального развития 3) деформация – нарушение развития под действием механических сил
По распространённости ВПР делятся на: 1) простые, с изменениями в одном органе 2) сложные, с изменениями в нескольких органах 3) множественные, с поражением множественных органов и систем Классификация ВПР по типам наследования: 1) аутосомно-рецессивный 2) аутосомно-доминантный 3) сцепленный с Х хромосомой 4) с не уточнённым типом наследования 5) ненаследственные 6) мультифакторные По морфологии ВПР делятся: 1) гемартома – нарушение соотношения тканевых компонентов 2) дистопия – неправильное (аномальное) месторасположение клеток и тканей 3) дисхрония – нарушение темпов развития тканей Морфологически могут быть выявлены: - аплазия – полное отсутствие органа, и даже его закладки - агенезия – отсутствие развития органа из закладки, при том условии, что закладка есть - врожденная гипоплазия – недоразвитие органа - врожденная гипертрофия – увеличение массы и размеров органа - атрезия – на месте полого органа располагается соединительнотканный тяж - стеноз – врожденное сужение просвета полого органа - удвоение органа - неразделение (слияние) парных органов Врожденные опухоли: ССС – лимфангиома, рабдомиома сердца, гемангиома, эмбриональная рабдомиосаркома ГМ: PNET – примитивная нейроэктодермальная опухоль Почки: опухоль Вильмса По срокам возникновения: 1) гаметопатии – хромосомные мутации в половых клетках (до оплодотворения) 2) бластопатии – возникают при разделении оплодотворённой клетки на 2 и более независимо растущих центра (первые 15 дней после оплодотворения) 3) эмбриопатии – аномалии развития или собственно ВПР (с 15 по 75 день ВУР)
17. Основные причины возникновения аномалий развития.
Факторы, влияющие на развитие тканей зародыша: 1) экзогенные: - химические (тяжёлые металлы, алкоголь, ЛС- нейролептики) - физические (ионизирующая радиация) 2) наличие инфекционных поражений , вызванных вирусами, микоплазмами, хламидиями, бактериями, простейшими, грибами, гельминтами 3) наследственные факторы (дефект генотипа): поликистоз почек, трахеопищеводный свищ 4) гипоксия и маловодие последа 5) особенности состояния матери (при нарушенном питании) 6) гаметопатии, фетопатии, эмбриопатии
18. Морфологические проявления важнейших хромосомных трисомий.
Гаметопатии. Причины: точковые мутации генов – генопатии; изменение числа или структуры хромосом (аберрации), в итоге хромосомные болезни. Самые важные трисомии: по 21, 13 и 18 хромосоме. Трисомия по 21 (синдром Дауна). Частота рождений 1:600. У ребёнка монголоидный разрез глаз, низкое расположение ушных раковин, западающая переносица, пятна Брушфильда на радужке, поперечная складка на ладонях. Возможны пороки развития органов ССС, ЖКТ, ГМ (гипоплазия верхней височной извилины, ствола мозга, мозжечка, тимуса). Трисомия по 13 (синдром Патау). Характеризуется расщеплением верхней губы и нёба одно- или двухсторонним, уменьшением нижней челюсти, микрофтальмией, опущением ушных раковин, полидактилия, мелкокистоз почек. Трисомия по 18 (синдром Эдвардса). Характеризуется долихоцефалией, узкими глазами, низким расположением деформированных ушных раковин, укороченной шеей и грудины, гипоплазией мозжечка, гипоплазией мозолистого тела, пороками органов ССС, ЖКТ и МПВ.
19. Опухоли эпителиального происхождения: папиллома кожи, фиброаденома молочной железы.
Папиллома кожи. Доброкачественная опухоль из покровного, плоского эпителия. Имеет шаровидную форму, может быть плотной или мягкой в виде сосочка, различных размеров. Располагается над поверхностью кожи или слизистой оболочки. Опухоль состоит из клеток разрастающегося эпителия. Наблюдаются ороговения различной интенсивности. Сохранена полярность расположения клеток, тканевой атипизм. При неполноценном удалении рецидивирует, может перейти в плоскоклеточный рак. Фиброаденома молочной железы. Доброкачественная опухоль из эпителия альвеол и выводных протоков молочной железы (железистого эпителия). Возникает на фоне дизгормональной дисплазии молочной железы. Представляет собой узловатое разрастание в форме полипа, имеющее экзофитный рост. Тканевой атипизм. По морфологии является альвеолярно- тубулярной. Оказывает как местное, так и общее действие.
20. Капиллярная гемангиома. Хондрома.
Капиллярная гемангиома. Доброкачественная опухоль из кровеносных сосудов, локализуется в коже, слизистых оболочках ЖКТ и печени. Чаще возникает у детей. Представляет собой красный или синюшный узел, с гладкой бугристой или сосочковой поверхностью. Состоит из ветвящихся сосудов – капилляров с узкими просветами. Характерна многоядерность эндотелиальных клеток. Строма рыхлая или фиброзная. Хондрома. Доброкачественная опухоль из гиалинового хряща, плотная, на разрезе имеет вид гиалинового хряща. Построена из беспорядочно расположенных зрелых клеток изогенных групп, которые располагаются неравномерно. Часто образуется на кости, стопе, позвонках, грудине, кости таза. Рост инвазивный или экспансивный. Энхондрома – опухоль растущая внутрь органа. Экхондрома – хондрома растёт наружу.
21. опухоль Вильмса.
Детская опухоль смешанного типа. Злокачественная опухоль почки - эмбриональная нефробластома. У детей 1-5 лет. Напоминает эмбриональную почку, состоящую из 3 компонентов: 1) незрелая почечная бластома из больших полей, с тяжами клеток с гиперхромными ядрами 2) эпителиальный компонент, в виде трубчатых структур, похожих на почечные канальцы примитивных клубочков 3) мезенхимальный, состоящий из незрелой соединительной ткани с пролиферацией клеток овальной формы, из гладких и поперечно-полосатых мышечных клеток, реже хрящ, кости, плоский эпителий. Опухоль ограничена фиброзной капсулой, но возможен инвазивный рост, гематогенное метастазирование в печень, кости, лёгкие, ЛУ.
|
|