 |
|
1. Понятие опухолевого роста. Отличие от других видов роста. Принципы классификации новообразований.
Опухоль (новообразование, неоплазма, бластома, тумор, опухолевый рост) – патологический процесс разрастания ткани, характеризующийся неконтролируемым ростом клеток, в основе которого лежит нелетальное повреждение генома. При этом ткань состоит из качественно изменившихся клеток, которые способны передавать свои свойства другим клеткам при последующем делении. Для обозначения опухолевого процесса используется окончание “ома”, прибавляемое к названию ткани (фиброма, липома и т.д.), но есть и исключения для некоторых видов опухолей (злокачественная опухоль из эпителия – рак, злокачественная опухоль из железистого эпителия – аденокарцинома и другие)
Отличия от других видов роста: Контролируемые: Неконтролируемые: - рост в онтогенезе - опухоль - воспаление - регенерация - иммунный ответ - гиперплазия
Принципы классификации новообразований: 1) по локализации: - опухоли мягких тканей и костей - опухоли пищеварительной системы - опухоли нервной системы - опухоли системы крови - опухоли дыхательной системы и т.д.
2) по гистогенезу: - из эпителия - из мезенхимы - из нервной ткани - из меланинобразующей ткани - из примитивных клеток (бластов) - из половых клеток
3) по степени дифференцировки: - доброкачественные - злокачественные - пограничные - по степени злокачественности (для опухолей ЦНС и системы крови) 2. Этиология и патогенез опухолевого роста. Изменения наследственного аппарата клетки при опухолевой трансформации. Понятие “протоонкоген”, “антионкоген”, примеры.
Этиология (причины развития опухолей): 1) действие факторов физического(излучение, неадекватные для организма температуры) и химического происхождения; например, развитие рака лёгкого вследствие курения, развитие лейкоза в результате местного или общего облучения
2) на фоне инфекционных заболеваний: вирусных (вирус семейства герпеса считается причинным фактором развития саркомы Капоши и лимфомы Беркитта, а вирус гепатита B и C – развития рака печени) и бактериальных (из-за хеликобактерий может возникнуть рак желудка, а борелии способны вызвать лимфому кожи) Онкогенные вирусы: 1 – вирус Эпштейн-Барр 5 типа-> Лимфома Беркитта 7 типа -> Саркома Капоши 2 – вирус папилломы человека -> папиллома, рак шейки матки 3 – вирус гепатита В -> рак печени 4 – HTLV-1 вирус -> T-лимфома
Онкогенные бактерии: 1- Helicobacter pylori -> рак желудка 2- Borelia burgdofiri -> лимфома кожи
3) наследственная (генетическая) предрасположенность, связанная с инактивацией определённых генов-антионкогенов в геноме, что в ряде случаев приводит к развитию таких опухолей как ретинобластома, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), семейный аденоматоз толстой кишки (САТК), синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН- Синдром)
4) в результате нарушения формирования организма и его органов в период внутриутробного развития, возникают дизонтогенетические опухоли
Патогенез. Независимо от природы причинного фактора, принцип развития опухолей остаётся одним:
Во-первых, в основе опухолевой трансформации клеток лежит нелетальное повреждение генома. Это могут быть: - точковые мутации генов(главным образом регуляторных) - транслокация(перенос генов или части хромосомы внутри генома) - встраивание (эктопическое) своего или экзогенного (вирусного или клеточного) генетического материала - амплификация (сверхудвоение генов) - делеция (утрата генов или сегмента хромосомы) - появление передвижных элементов – транспозонов(участков ДНК, премещающихся внутри генома или за его пределы) - структурные изменения хроматина, который содержит гистоны и негистоновые белки
Во-вторых, у клеток появляется способность к неограниченному делению и выходу из под контроля, в результате повреждения хотя бы одной из четырёх важнейших групп генов: 1) Протоонкогены - гены, отвечающие за активацию клеточного цикла. В результате их мутации, они становятся онкогенами, выходят из под контроля и определяют чрезмерную пролиферацию клетки; пример: N – myc, ciclin D, ras.
2) Антионкогены (тумор-супрессор гены) – гены , регулирующие, останавливающие клеточный цикл. Нарушение работы этих генов приводят к утрате контроля над пролиферативной активностью клетки; пример: ТP53(хранитель генома), Rb, BRCA-1,BRCA-2.
3) Гены, регулирующие апоптоз - Активаторы(bad, bax) - Предотвращающие(dcl-2) их инактивация приводит к неспособности их чрезмерная активация придаёт удалить опухолевую клетку,что способствует приемущества для опухолевых канцерогенезу клеток
4) Гены, ответственные за восстановление повреждённых участков ДНК(гены репарации). Их поломка повышает % вероятности трансформации нормальной клетки в опухолевую. Злокачественная опухоль будет развиваться при повреждении 5-7 протоонкогенов и 2 антионкогенов
В-третьих, происходит моноклональная пролиферация ткани из опухолевых клеток. Затем могут появиться субклоны, которые сигнализируют о приобретении тканью инвазивных свойств.
3. Сравнительная характеристика опухолей взрослых и детей. Особенности опухолей детского возраста.
Статистика: - злокачественных опухолей у детей в 3-4 раза меньше, чем у взрослых - преобладание доброкачественных опухолей, которые чаще локализуются в мягких тканях, коже, костях, реже в ЖКТ и лёгких - особая частота определённых видов опухолей, в отличие от взрослых (лейкемия, саркомы мягких тканей, невробластомы) - у взрослых чаще опухоли эпителиоидного происхождения, а у детей мезенхимального и нейроэктодермального - многие опухоли у детей имеют дизонтогенетическое происхождение или развиваются из эмбриональной ткани - из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фиброматоз, лимфангиомы, нейрофибромы
80-90% опухолей у детей до 1 года – онтогенетические (врождённые), что составляет около 25% от всех опухолей у детей.
Онтогенетические опухоли: - гемартия – аномалия развития, неправильное соотношение в эмбриогенезе тканей, встречающихся в данном органе, является основой для появления гемартомы - гемартома – опухоль, состоящая из тех же элементов, что и орган, в котором она развивается, но имеющая определённые генетические повреждения - хористома – участок нормально сформированной ткани в неположенном в норме для неё месте - гемартобластома – дизонтогенетическая, злокачественная опухоль, развивающаяся на основе гемартомы
Особенности детских опухолей, противоречащие обычным критериям злокачественности: - наличие незрелых клеток не всегда является признаком злокачественности (нейроэктодермальный компонент в тератоме у детей первых месяцев жизни) - гиперклеточность, высокая митотическая активность и значительные темпы роста свойственны некоторым доброкачественным опухолям в 1-ый год жизни - доброкачественная опухоль может иметь инфильтрирующий рост (ангиома, фиброматоз), а некоторые злокачественные опухоли поначалу растут экспансивно (опухоль Вильмса, нейробластома) - некоторые злокачественные опухоли растут медленно(опухоль Вильмса), а некоторые доброкачественные очень быстро - некоторые злокачественные опухоли способны к спонтанной регрессии или дозреванию(малигнизации), например, иногда нейробластома может дозревать до ганглионевромы, изредка нейробластома, ретинобластома спонтанно регрессируют.
4. Сравнительная частота важнейших опухолей у взрослых. Предраковые состояния.
Наиболее частые опухоли у взрослых:
Доброкачественные: - липома – опухоль, имеющая соединительнотканное происхождение, образуется в основном из подкожной жировой клетчатки, но может быть и межмышечной. Обычно инкапсулирована. Может расти несколькими узлами, такой процесс получил название липоматоз. - фиброма – опухоль соединительнотканного происхождения, локализующаяся в коже, в дерме, в прослойке различных органов, в матке. Представляет собой узел дифференцированной соединительной ткани, в котором пучки волокон (разной толщины) и сосудов расположены хаотично. Наблюдается тканевой атипизм. Фиброма может быть плотной (количество пучков коллагеновых волокон преобладает над количеством клеток), мягкой (состоящей из рыхлой соединительной ткани, с большим количеством фибробластов и фиброцитов) и в виде множественных узлов (фиброматоз) - лейомиома (фибромиома) матки – опухоль гладкомышечного происхождения (дисгормональный гиперпластический процесс) диагностируемая у женщин с 35-45 лет. Представляет собой плотные, хорошо отграниченные нередко множественные узлы, серого (серо-жемчужного) цвета, имеющие на разрезе волокнистое строение. Пучки гладкомышечных клеток имеют различную толщину и расположены хаотично, строма образована прослойками соединительной ткани, в которой проходят кровеносные или лимфатические сосуды. Локализация лейомиомы может быть внематочная (субсерозная на ножке), интрамуральная (в стенке матки) и субмукозное (рост опухоли в полость матки). В лейомиоме могут развиваться вторичные изменения в виде некроза, образования кист, гиалиноза, но бывает, что опухоль подвергается регрессии, так как лейомиома зависит от выработки эстрогенов (нет гормона – нет и роста) Истинная, неконтролируемая лейомиома бывает только в коже.
Злокачественные: Раки 80-85% от всех злокачественных опухолей из любого вида эпителия; локализация раков разнообразна: желудок, молочная железа, толстый кишечник, шейка матки, поджелудочная железа, почки, кожа, лёгкие и др. Раки обладают всеми чертами злокачественности: атипизмом, инфильтрирующим ростом, способностью метастазировать, главным образом лимфогенно. Состоят из паренхимы (опухолевые эпителиальные клетки) и соединительнотканной стромы.
Высокодифференцированные раки (опухоли, в которых сохраняется свойства клеток формировать тканевые структуры): - плоскоклеточный рак – опухоль из плоского, покровного эпителия; возникает в коже, в слизистых оболочках полости рта, пищевода, дистальных отделах прямой кишки, голосовых связок, влагалища, шейки матки и т.д. Состоит из эпителиальных клеток, которые образуют в подлежащей ткани гнёздные скопления, разрушая её. В зависимости от степени дифференцировки различают ороговевающий и неороговевающий раки. Клетки ороговевающего рака, сохранившие способность к ороговению, образуют структуры, напоминающие жемчужины (“раковые жемчужины”). У неороговевающего рака таких жемчужин нет. Если узел резко атипичных эпителиальных клеток не вышел за пределы эпителиального слоя, используется термин “рак на месте”. - аденокарцинома – опухоль из призматического эпителия; возникает в желудке, теле матки, желчных протоках и других органах, обладающих призматическим эпителием. В зависимости от особенностей структуры выделяют аденокарциномы: 1) солидная (трабекулярная); 2) медуллярная (аденогенная); 3) слизистая (коллоидная) при резком слизеобразовании, при этом узлы опухоли состоят из полостей, содержащих слизь, среди которой плавают раздутые слизью эпителиальные “перстневидные” клетки.
Низкодифференцированные раки (тканевые структуры не наблюдаются, резко нарушается соотношение стромы и паренхимы, присущее органу – источнику опухоли). Раки с преобладанием стромы называются скиррами.
Предраковые состояния – процессы способствующие в дальнейшем развитию опухоли. Факультативный предрак: Облигатный предрак: - усиленный, контролируемый рост - атипическая гиперплазия (особенно в подростковом возрасте) - рак на месте (тяжёлая форма дисплазии) - хроническое воспаление - нарушение регенерации - гиперплазия - хронические инфекции
5. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей.
Доброкачественные – Злокачественные - зрелые опухоли с экспансивным ростом незрелые опухоли с инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать
- высокая дифференцировка - низкая дифференцировка
- тканевой атипизм (нарушение - тканевой и клеточный атипизм взаимоотношения стромы и паренхимы, (полиморфизм клеток, изменение неправильный ход волокон, отсутствие размеров клеток с увеличением выводных протоков у желёз) ядерно-цитоплазматического индекса, увеличение числа митозов, появление атипичных митозов)
- низкая скорость роста - высокая скорость роста
- рост экспансивный, опухоль растёт - рост инфильтрирующий в виде узла, окружённого тонкой (инвазивный), с проникновением соединительнотканной капсулой; опухолевых клеток в окружающие происходит атрофия окружающей ткани ткани, в том числе лимфатические и от давления кровеносные сосуды, с последующей их деструкцией
- не рецидивирует - возможен рецидив
- метастазов нет - может дать метастазы (рост опухоли вне места её первичного образования)
- местное влияние на организм (сдавление - общее влияние на организм (гормон- окружающей ткани),исключение: продуцирующие опухоли, нарушение доброкачественные опухоли общего обмена веществ, вследствие влияния(из гормонпродуцирующих тканей) токсикоза от распада опухоли)
Возможен переход доброкачественной опухоли в злокачественную(малигнизация), и, реже, наоборот, одобракачествливание злокачественной опухоли (например, невробластомы в ганглионеврому)
6. Понятие об опухолевой прогрессии.
Опухолевая прогрессия – многоступенчатый процесс изменения ткани от предопухолевых состояний до развития злокачественной опухоли с последующим усилением её агрессивности. Связана с накоплением мутаций в геноме клеток.
Пример: развитие рака толстой кишки: 1) нормальный эпителий - мутация АРС 2) гиперплазия - нарушение метилирования 3) Аденома I - мутация RAS 4) Аденома II - потеря гена супрессора Rb 5) Аденома III - потеря гена TP-53 6) Высокодифференцированный рак - дальнейшее изменение рака
Рак шейки матки: 1) хроническое воспаление 2) дисплазия 1 степени 3) дисплазия 2 степени 4) дисплазия 3 степени («рак на месте»- cancer in situ) 5) инвазивный рак (высокодифференцированный) 6) Умеренно дифференцированный 7) Низко дифференцированный 8) Анапластический
Стадии роста опухоли: 1) размер не более 3 мм 2) размер около 5 мм, опухоль распространяется по ткани органа, но не выходит за его пределы, может быть метастаз в регионарный лимфоузел 3) размер более 5 мм, опухоль доходит до края органа, но не прорастает в другие органы; даёт лимфогенные метастазы, которые можно удалить 4) прорастание в соседние органы + метастазы уже не только лимфогенные, но и гематогенные
7. Опухоли головного мозга.
Опухоли головного мозга наиболее частые опухоли нервной системы, особенно у детей. Опухоли центральной нервной системы. По морфологии чаще являются зрелыми, но обозначаются как опухоли низкой степени злокачественности, т.к. локализуются в полости ограниченной костями, вследствие чего не совместимы с жизнью без оперативного лечения. Низкодифференцированные опухоли высокой степени злокачественности возникают намного реже, их метастазирование происходит в пределах ЦНС по путям оттока ликвора.
Классификация: I. Нейроэктодермальные опухоли исходящие из: 1) глиальных клеток (обычных и эмбриональных) 2) нейронов 3) нейроэпителия
II. Менингососудистые опухоли
Опухоли из глиальных клеток могут быть образованы астроцитами, олигодендроцитами, низкодифференцированными клетками.
Астроцитома – опухоль состоящая из астроцитов разной степени дифференцировки и фибриллярных структур, находящихся в различном соотношении с клетками. Выделяют астроцитому низкой степени злокачественности и анапластическую астроцитому высокой степени злокачественности (характеризуется большим клеточным атипизмом, наличием инфильтрирующего роста и возможностью метастазирования. Астроцитома возникает обычно в больших полушариях головного мозга (чаще у взрослых) или в мозжечке (пилоцитарная, обычно у детей). Локализуется опухоль в белом веществе и имеет вид узла белого или розового цвета различной плотности.
Глиобластома – низкодифференцированная злокачественная опухоль (астроцитома 3-4 степени злокачественности), встречается у взрослых в основном, состоит из беспорядочно расположенных полиморфных атипичных клеток глии +пролиферация эндотелия. Опухоль растёт очень быстро, что сопровождается развитием некрозов и кровоизлияний.
Олигодендроцитома - опухоль из олигодендроцитов, которая может быть как зрелой, так и анаплазированной.
Медуллобластома – опухоль из эмбриональных клеток медуллобластов, частая у детей, образуется в основном в области червя мозжечка и состоит из мелких клеток, напоминающих лимфоциты, с нежными соединительнотканными прослойками. Имеет вид мягких серых узлов, обладает инфильтрирующим, относительно быстрым ростом и даёт метастазы (высоко агрессивная).
Ганглиома (ганглиоглиома) – зрелая опухоль головного мозга из нейронов
Эпендимома - высокодифференцированная опухоль из нейроэпителия (клеток эпиндимы желудочков головного мозга или спинномозгового канала), метастазировать не может. Считается злокачественной в силу своего местонахождения и только. Образует периваскулярные псевдоразетки и истинные разетки. Эта опухоль может быть как зрелой, так и анаплазированной.
Менингиома – доброкачественные опухоли взрослых, локализуется чаще в области серповидного отростка и состоит из клеток, похожих на эпителиоидные или имеющие веретёнообразную форму, образуют концентрические завитки
Злокачественные менингососудистые опухоли (соединительнотканные саркомы. ангиосаркомы), возникают крайне редко.
Опухоли вегетативной нервной системы и надпочечников.
Ганглионеврома – доброкачественная опухоль грудного отдела симпатического ствола и надпочечников, развивающаяся преимущественно у детей. Она имеет узловидную форму и состоит из волокнистых структур, среди которых выявляются атипичные по форме, размерам и расположению зрелые ганглиозные клетки. Невробластома – злокачественная опухоль вегетативной нервной системы из клеток эмбрионального неврального гребешка, мигрировавших на периферию. Первичный её узел локализуется чаще в забрюшинном пространстве (надпочечники, околопочечная область) – 60-70%, реже в средостении по ходу грудного отдела симпатического ствола, в области шеи, в малом тазу. Встречаются мультицентрический вид роста, например, в области обоих надпочечников или в надпочечнике и в грудной полости. Невробластома имеет вид узла различой величины, с тонкой капсулой, которую рано или поздно опухоль прорастает (поначалу наблюдается экспансивный рост) Узел мягкой консистенции, на разрезе беловатый, с желтоватыми очагами некрозов и красновато-черноватыми кровоизлияниями, встречаются очаги обызвествлений. Опухоль разрушает надпочечник, метастазирует чаще в лимфатические узлы и печень, а также в кости черепа, рёбра и другие органы. Иногда наблюдаются многочисленные метастазы в кожу. Опухоль состоит из клеток, напоминающих лимфоциты со значительным числом митозов. Клетки образуют псевдоразетки, в центре которых при серебрении выявляются нервные отростки. Приблизительно в 4-5% случаев выявляется остановка роста опухоли, она может “дозреть” до ганглионевромы, иногда самостоятельно(на первом году жизни), иногда при лечении. Из мозгового слоя надпочечников и параганглиев развивается феохромоцитома и хемодектома. При всех вариантах опухолей преобладают крупные, чаще полигональные клетки, содержащие в цитоплазме мелкие буроватые гранулы катехоламинов. Злокачественные варианты данных опухолей крайне редки.
Опухоли периферических нервов.
Опухоли: -возникающие из элементов эндо- и периневрия (нейрофиброма – доброкачественная опухоль в виде узла, состоящая из волокнистых структур, с участками фиброза, в случае образования множественных узлов - нейрофиброматоз) - возникающие из шванновских оболочек нервов (неврилеммома, злокачественная шваннома)
Неврилеммома (невринома, шваннома) – доброкачественная опухоль периферических нервов, из их шванновской оболочки. Возникает в виде узловидных образований, характерной чертой которых является наличие переплетающихся тяжей клеток с формированием своеобразных ритмических структур в виде завихрений или палисадных структур (с параллельным расположением ядер и чередованием этих участков с бесклеточными зонами), один из признаков шванном – наличие телец Верокаи. Возможен злокачественный вариант данной опухоли с выраженными чертами атипизма, характеризующийся агрессивным течением. Злокачественная шваннома (ЗООПН - злокачественная опухоль оболочки периферических нервов) может развиться самостоятельно или на фоне нейрофиброматоза.
8. Роль наследственности в развитии опухолей. Ретинобластома: этиопатогенез, морфологические особенности, исходы, значение. Осложнения противоопухолевой терапии. Причины развития вторых опухолей.
Большое значение в развитии опухолей имеет наследственная предрасположенность, которая связана с инактивацией определённых генов – антионкогенов генома, регулирующих (останавливающих) клеточный цикл. Пример: ТP53, Rb, BRCA-2, BRCA-1. Нарушение регуляции клеточного цикла приводит к исчезновению контроля над пролиферативной активностью клетки. Наследственная предрасположенность имеет силу для таких опухолей как ретинобластома, нейрофиброматоз, САТК, МЭН-синдром.
Ретинобластома – высокоагрессивная злокачественная опухоль сетчатой оболочки глаза, встречающаяся преимущественно у детей. Опухоль вырастает из низкодифференцированных персистирующих эмбриональных клеток. Ретинобластома является наиболее частой среди наследственных опухолей (40%), наследуется по аутосомно-доминантному типу. Причиной появления опухоли является качественное изменение генома, в нём нет гена-супрессора Rb, который регулирует клеточный цикл, и провоцирующие рост опухоли факторы. Существует 3 варианта роста опухоли: - односторонняя (поражает один глаз) - двухсторонняя (поражает оба глаза) - трёхсторонняя (поражены оба глаза и головной мозг) Как правило ретинобластома располагается в задних отделах сетчатки глаза. Формирует разеткообразные структуры (псевдоразетки). Может метастазировать в кости черепа, приводя к их деформации; отмечаются признаки опухолевой регрессии. Опухоль поддаётся современным методам лечения, но при этом повышается риск появления вторых опухолей.
Осложнения противоопухолевой терапии: Главным осложнением противоопухолевой терапии является появление вторых опухолей (появление новой, другой по происхождению опухоли, на месте старой, от которой избавились несколько месяцев или много лет назад благодаря химиотерапии), которые, как правило, плохо отвечают на проводимую химиотерапию. Так же важно, что на фоне современной химиотерапии резко снижается иммунитет, в связи с чем часто возникают осложнения инфекционной природы. Возможно непосредственное токсическое действие противоопухолевых препаратов на сердце, ЦНС, почки и печень. При массивном распаде опухоли под действием цитостатиков может развиться “синдром распада опухоли”, сопровождающийся тяжёлыми электролитными нарушениями. Проведение рентгенотерапии может приводить к стойкой дисфункции яичек и яичников, КМ и других органов.
9. Опухоли из меланинобразующей ткани.
Опухоли из меланинобразующей ткани (кожи, сетчатки глаза и радужки, слизистая оболочка пищеварительного тракта и др.) относятся к нейроэктодермальным опухолям, так же как и опухоли ЦНС и ВНС. Относительно часто развиваются доброкачественные опухоли, являющиеся пороками развития – невусы кожи. Невусные клетки, возникающие из меланоцитов, крупные одноядерные, реже многоядерные. В типичных случаях в их цитоплазме содержится меланин. Клетки располагаются группами на границе эпидермиса и дермы или в последней. Макроскопически невус имеет вид коричневых пятен разных размеров. В зависимости от вида и локализации клеток выделяют несколько видов невусов: 1стадия- пограничный 2стадия- смешанный 3стадия- внутридермальный - голубой - ювенильный Злокачественные опухоли: Меланома – опухоль, возникающая в коже, в сетчатке глаза, ред… Продолжение » |
|
Обратная связь |
© vs-med-bool |