рефераты и прочее на медицинскую тему

Лекарственные препараты, применяемые при лечении подагры.

Подагра – общее заболевание организма, которое связано с нарушением пуринового обмена, возникающим на фоне наследственной предрасположенности и нарушений пищевого режима. Заболевание сопровождается увеличением в крови содержания солей мочевой кислоты с последующим отложением их кристаллов в различных тканях (прежде всего суставных и околосуставных). Подагрой страдают около 2% взрослого населения, преимущественно мужчин. К факторам риска относятся: повышенное употребление продуктов, богатых пуринами, жиров, а также алкоголя. С целью ранней диагностики подагры Американской ревма­тологической ассоциацией (1979г) были разработаны крите­рии возможного диагноза подагры:

*наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.
*тофусы, содержащие кристаллические ураты.
*Наличие 6 из 12 следующих критериев:

- более одной атаки острого артрита в анамнезе;
- воспаление сустава достигает максимума уже в первый день болезни;
- моноартикулярный характер артрита;
- покраснение кожи над суставом во время атаки;
- припухание кожи и боль в I плюснефаланговом суставе;
- одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
- одностороннее поражение суставов свода стопы;
- узелковые образования, напоминающие тофусы;
- гиперурикемия;
- ассиметричные изменения суставов на рентгенограмме;
- субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах;
- отсутствие микрофлоры при посеве синовиальной жидкости.

Наличие 6 и более признаков считается достаточным для установления диагноза подагры. Особенно важными являются такие критерии, как тофусы, наличие микрокристаллов уратов натрия в синовиальной жидкости, острый или реже подострый артрит.

Согласно Римским критериям, для постановки диагноза по­дагры достаточно обнаружения двух или более из 4-х основ­ных ее признаков:

*внезапное начало болей в суставе с припуханием последнего, длительностью 1-2 недели;
*повышения концентрации уратов в плазме у мужчин выше 0,42 ммоль/л (7 мг%), у женщин выше 0,34 ммоль/л (6 мг%);
*наличие тофусов;
*наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости.

Лечение подагры направлено на предупреждение и купиро­вание острого приступа и отложения уратов в тканях, а также на их рассасывание.

Основой лечения является диета. Необходи­мо ограничить общую калорийность пищи, исключить богатые пуринами продукты (печень, почки, мозги, жареное мясо, крепкие мясные бульоны, какао, шоколад), прекратить употребление алкогольных напитков, увеличить объем выпиваемой жид­кости слабощелочной реакции до 2-2,5 л в сутки.

При ост­ром приступе подагры больному предписан постельный режим, возвышенное положение для пораженной конечности, обиль­ное щелочное питье, молочно-растительная пища. Для купирования приступа наиболее эффективен колхицин (монопрепараты колхицина в Украине не зарегистрированы, он входит в состав препарата Хомвио-Ревман).

Для купирования суставного синдрома назначают также НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2): мовалис (по 15 мг перорально или внутримышечно), нимесулид (по 100 мг 2 раза в день), целекоксиб (по 200 мг 2 раза в день), индометацин (150-200 мг в первые 2-3 суток, в даль­нейшем суточная доза составляет 75-100 мг), диклофенак нат­рия в/м по 75 мг 2 раза в день или внутрь до 150 мг в сутки.

Применение кортикостероидов нецелесообразно.

В редких случаях при отсутствии эффекта НПВП при затянувшихся и очень выраженных болях, а также у больных с почечной недостаточностью, язвенной болезнью или с другими сопутствующими заболеваниями, ограничивающими прием лекарственных препаратов, возможно однократное применение глюкокортико-стероидов (дипроспан, флостерон, кеналог 40 и др.) внутрисуставно. Повторные подобные вмешательства нежелательны.

Лечение антиподагрическими средствами, если оно назначается впервые, проводят только после купирования острого приступа подагрического артрита (обычно не ранее чем че­рез 3 недели).

Базисная терапия назначается с целью уменьшения гиперурикемии, лечения хронического полиартрита и висцераль­ной (чаще почечной) патологии и включает в себя урикодепрессивные, урикозурические и уриколитические средства.

Наиболее распространенным угнетающим синтез мочевой кислоты препаратом является аллопуринол, эффективность которого у большинства пациентов про­является при его приеме по 100-200 мг 2-3 раза в сутки. По мере снижения уровня гиперурикемии постепенно уменьшают дозу аллопуринола до поддерживающей — 100 мг в сутки. Показаниями к применению аллопуринола являются повторные приступы подагры на фоне постоянно высокого уровня мочевой кислоты в крови (более 0,47-0,50 ммоль/л), наличие тофусов, повторные приступы мочекаменной болезни на фоне стойкой гиперурикемии. Лечение аллопуринолом должно быть непрерывным и длительным, под контролем уров­ня мочевой кислоты в крови — менее 0,36 ммоль/л (6 мг%), так как растворение уратов во внеклеточной жидкости и тканях происходит при уровне урикемии ниже 0,42 ммоль/л (7 мг%). Рассасывание тофусов происходит через 6-12 месяцев непре­рывного приема аллопуринола. Для повышения урикодепрессивного эффекта аллопуринола назначают препараты системной энзимотерапии:вобэнзим (по 5 табл. 3 раза в день, затем по 3 табл. 3 раза в день) или флогэнзим (по 2 табл. 3 раза в день) на протяжении двух месяцев с повторением курса через 3-4 месяца.

К урикозурическим препаратам относятся  пробенецин и бензобромарон (в Украине не зарегистрированы).

В первые недели терапии аллопуринолом, особенно при значительной выраженности поражения почек или мочекамен­ной болезни, показано назначение средств, способствующих растворению мочевой кислоты в моче.

Эти препараты, воздействующие на рН мочи, применяют при всех клинических вариантах болезни, особенно при изолированной асимптоматической гиперурикозурии, нефролитиазе и уратной нефропатии.

Изменение рН мочи в щелочную сторону способствует улучшению растворения оксалата кальция и препятствует его крис­таллизации и комплексообразованию в моче. Растворимость мочевой кислоты в щелочной среде увеличивается, а кристаллизация уратов и оксалатов уменьшается при увеличении содержания цитрата в моче. Поэтому большинство средств, изменяющих рН мочи, содержит лимонную кислоту и/или калиевые и/или натриевые соли.

Препараты принимают в средней суточной дозе по цитратам 6-18 г. Под их действием снижается нуклеация и рост кристаллов этого состава. Дозу подбирают индивидуально под контролем рН мочи. С этой целью применяют специальные бумажные тесты. Возможно использование натрия бикарбоната около 2 г в сутки до достижения щелочных значений рН мочи. Противопоказаниями к применению указанных препаратов являются острая и хроническая почечная недостаточность, ин­фекции мочевыводящих путей.

Быстрого и эффективного ощелачивания мочи можно достичь и с помощью мочегонного препарата ацетазоламида (диакарб). Ацетазоламид назначают внутрь по 125-250 мг каждые 6-8 часов в течение 3-5 дней. Из-за резкого и быстро наступающего повышения рН мочи диакарб показан только при выраженной мочекаменной болезни, когда особенно важно достичь ощелачивания мочи в ночное время, а также при острой почечной недостаточности у больных с подагрической почкой. При необходимости прием ацетазоламида повторяют после перерыва в 2-3 дня.

Острая почечная недостаточность возникает вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов и требует незамедлительной интенсивной терапии. Больной должен быть срочно госпитализирован. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза: одно­временное в/в введение большого количества жидкости и больших доз фуросемида (до 2 г в сутки). Назначают аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия в/в, ацетазоламид внутрь). Терапия считается эффективной, если в течение 1-2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта требуется ге­модиализ.

Физиотерапевтические и курортные методы лечения больным подагрой проводятся, как правило, в стадии ремиссии или неполной ремиссии.

Больным подагрой показано питьевое лечение слабоминерализованными водами (славяновская, боржоми и др.), способствующими увеличе­нию объема мочи, растворению кристаллов мочекислых солей, увеличению выделения мочевой кислоты почками.

На курортах, преимущественно грязевых и бальнеологичес­ких (Немиров Львовский, Сергеевские Мине­ральные Воды, Хмельник, Мироновка, Белая Церковь, Славянск, Сочи, Пятигорск и др.), в терапии хронического артрита в стадии ремиссии с успехом применяются грязевые аппликации.  Бальнеологические процедуры – радо­новые, йодобромные, хлоридные, натриевые, сероводородные и другие ванны увеличивают кровоснабжение в тканях по­раженных суставов, улучшают микроциркуляцию и трофику суставных тканей и способствуют выведению мочекислых солей из тканевых депо. Сероводородные ванны целесообразно назначать больным хроническим подагрическим артритом и сопутствующей гипер­тонической болезнью, но они противопоказаны больным с на­рушением функции почек и при мочекаменной болезни.